Application form for appointment for X-ray at M24

Dear patient!

To schedule an X-ray, we suggest you fill out a questionnaire.

Please answer the questions carefully. If you do not know the answer to the question at the time of filling out the questionnaire, you can provide it during a conversation with an M24 employee.

Please note: the "Back" button at the bottom of the questionnaire window returns you to the previous block of the questionnaire, the "Back" button in the browser exits the user from the online form.

By providing your personal data in the questionnaire, you consent to their processing and use for the purpose of maintaining a personal data database and organizing the process of providing medical services and/or medical care.

* Required field

Email address *

Invalid input

Last name *

Invalid input

Name *

Invalid input

Middle name *

Invalid input

Date of birth *

Invalid input

Height, cm *

Height must be more than 70cm and less than 250cm

Weight, kg *

Weight must be more than 15 kg and less than 150 kg

Patient's phone number (appointment-related service messages will be sent to this phone number) *

Invalid input

Sex * male female

You must choose one option

Are you pregnant at the time of the study?* no yes

You must choose one option

Pregnancy term *

Invalid input

Referring doctor’s full name

Invalid input

Previous diagnosis (specified in the doctor's referral) or complaints (in the absence of a diagnosis)

Invalid input

Do you (the patient) walk independently, without assistance? * Yes I move around with the help of crutches / a walker / a wheelchair I can't sit or walk on my own

You must choose one option

Which examination do you need? * I will copy from a doctor's referral I will choose from the list provided

You must choose one option

Name of the study indicated in the doctor's referral

Invalid input

X-ray examination categories

Панорамна рентгенографія

Рентгенографія внутрішніх органів

Рентгенографія органів черевної порожнини (пряма проекція)

Уретроцистографія (висхідна)

Урографія комбінована з функціональними пробами

Рентгенографія голови

Рентгенографія кісток носа (1 проекція)

Рентгенографія орбіт: пошук металу (2 проекції)

Рентгенографія придаткових пазух носа (1 проекція)

Рентгенографія черепа (2 проекції)

Рентгенографія інших ділянок

Рентгенографія одного пальця (2 проекції)

Рентгенографія 1 ключиці (2 проекції)

Рентгенографія 1 лопатки (пряма проекція)

Рентгенографія 2 кистей + 2 стоп (прямі проекції)

Рентгенографія акроміально-ключичних з’єднань на предмет пошкодження (з навантаженням)

Рентгенографія кісток таза (пряма проекція)

Рентгенографія крижово-клубових (здухвинно-крижових) сполучень (2 проекції)

Рентгенографія нестандартних зон

Рентгенографія однієї анатомічної ділянки (2 проекції)

Рентгенографія однієї анатомічної ділянки: пошук металу (2 проекції)

Рентгенографія органів грудної клітки (ОГК)

Рентгенографія грудини (бокова проекція)

Рентгенографія грудної клітки при деформаціях (2 проекції)

Рентгенографія органів грудної клітки (ОГК) (1 проекція)

Рентгенографія органів грудної клітки (ОГК) (2 проекції)

Рентгенографія ребер (2 проекції)

Рентгенографія суглобів та кісток

Рентгенографія хребта

Рентгенографія грудного відділу хребта (2 проекції)

Рентгенографія краніовертебральної ділянки (атланто-аксіальне з’єднання / 1-й та 2-й шийні хребці)

Рентгенографія крижово-куприкового відділу (2 проекції)

Рентгенографія поперекового відділу хребта (2 проекції)

Рентгенографія поперекового відділу хребта з функціональними пробами (2 проекції)

Рентгенографія шийного відділу хребта (2 проекції)

Рентгенографія шийного відділу хребта з функціональними пробами (2 проекції)

Invalid input

Please indicate any additional wishes regarding your appointment

Invalid input

Completing the X-ray exam registration form

I consent to the processing of personal data

I confirm that I have read and accept the terms of services the Public Contract (Offer) for the provision of medical services